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惠州市成品木业型材技术有限公司“9·16”事故调查报告

       20179161908分许,位于博罗县罗阳镇小金村麻叶龙(地名)地段的惠州市成品木业型材技术有限公司发生一起使用叉车将货物叉卸到运输车辆过程中,货物发生翻落砸压到夏朋祥(男,61岁,江西吉安人),致使夏朋祥死亡的事故。

事故发生后,县人民政府成立了由县安全监管局、县监察局、县公安局、县质监局、县总工会、县人社局、县市场监管局以及罗阳镇政府等部门人员组成的博罗县惠州市成品木业型材技术有限公司“9·16”事故调查组(博府办函〔2017124号),并邀请县人民检察院派员参加。经过调查人员现场调查取证,询问有关人员,现已查明事故经过和原因。事故调查情况如下:

一、事故有关生产经营单位情况

(一)事故发生单位情况

惠州市成品木业型材技术有限公司,系一家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司(自然人投资或控股),《营业执照》统一社会信用代码914413225974670915,法定代表人:黄兰,经营范围:生产、销售木线、木框、木门、装饰板、家具、木制品技术开发(不含商场、仓库)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。),营业期限:20120613日至20320613日,登记住所:博罗县罗阳镇小金村麻叶龙(地名)地段。

事发型号为安徽合力股份有限公司制造的CPC30内燃平衡重式叉车系特种设备,属惠州市成品木业型材技术有限公司所有,该叉车未按规定申报并接受检验,未办理使用登记,未取得使用登记证书。

事故叉车司机谢导(公民身份号码:450803199610136333)未取得叉车特种设备作业人员资格证,惠州市成品木业型材技术有限公司未对其进行必要的安全教育和技能培训。

(二)事故有关其它生产经营单位及运输车辆情况

惠州金谷五金制品有限公司,系一家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司(台港澳法人独资),《营业执照》统一社会信用代码9144132273987657XP,法定代表人:叶瑞龙,经营范围:生产、销售窗帘架、家具、烤肉刀、烤肉叉、煎匙、网架等五金制品及其配件(产品100%外销)。对位于博罗县小金口四角楼金柏路11号地址的自有产房除自用部分外用于租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。),营业期限自20020621日至20520620日,登记住所:博罗县罗阳镇小金村柏岭,该公司目前的经营模式主要是将厂房出租给其他生产经营单位,收取租金。

2013年始,惠州市成品木业型材技术有限公司租赁惠州金谷五金制品有限公司的厂房签订《厂房租赁合同》,惠州市成品木业型材技术有限公司租赁惠州金谷五金制品有限公司面积1500平方米的一栋单层厂房作为生产经营场所,20161128日,双方重新签订《厂房租赁合同》,租赁期限自2016121日至20181131日,月租金为5300元,双方未签订专门的安全管理协议或在《厂房租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责。

运输车辆由赣DH1762重型半挂牵引车及赣DK272挂重型仓栅式半挂车组成,所有人均系江西中顺汽车(永丰)物流配送有限公司,均持有《中华人民共和国机动车行驶证》、《中华人民共和国道路运输证》(证件均在有效期内),江西中顺汽车(永丰)物流配送有限公司与肖文相于20173月份签订租赁合同,约定租金为12500/月,3年期满后,车辆所有权归肖文相。肖文相(持有机动车驾驶证)自己担任驾驶员,用该车从事货物运输。

二、部门及属地政府监管情况

县质监局负责实施本行政区域内特种设备监督管理工作,根据《惠州市质监局关于下达2017年特种设备日常监督检查计划的通知》(惠质监〔201742号)的要求,惠州市成品木业型材技术有限公司未列入县质监局的日常监督检查计划,县质监局未对该公司特种设备进行过监督检查的情况符合《特种设备现场安全监督检查规则》的规定。

2017年截至事故发生,罗阳镇政府共对惠州市成品木业型材技术有限公司巡查检查4次,对发现的安全隐患要求该公司进行整改并及时复查,825日,该公司签收《博罗县安全生产委员会办公室关于开展博罗县场(厂)专用机动车辆安全整治行动的通知》(博安办〔201770号),该公司填报了该文件附件1《场(厂)专用机动车(叉车)使用单位(含出租单位)隐患自查表》,隐瞒了事发叉车未经检验及未有人员持证上岗的情况,罗阳镇政府履行属地监管符合有关规定。

三、事发叉车检验情况

117日,惠州市成品木业型材技术有限公司向广东省特种设备检测研究院惠州检测院申请对事发叉车进行检验,1115日,广东省特种设备检测研究院惠州检测院出具《叉车定期(首次)检验报告》,检验结论为合格。

四、事故发生经过和事故救援情况

因惠州市成品木业型材技术有限公司916日有两板木线条要运往浙江,该公司法定代表人、总经理黄兰经中介联系了赣DH1762(赣DK272挂)重型半挂牵引车(重型仓栅式半挂车)前往该公司运货。当日1850分许,车辆到达该公司,驾驶员肖文相与该公司有关人员对接,打开车辆左侧护栏(右侧护栏因无法开启)以备装货,经协商,将木线条先行放置在手推叉车上后,再由叉车推顶至车辆右侧,谢导(未取得叉车特种设备作业人员资格证)驾驶叉车进行上述操作,木线条推顶至车辆右侧后,1908分许,谢导驾驶叉车到车辆右侧对木线条进行叉升,以期将木线条底部的手推叉车拿出来后,将木线条放置在车辆上,在叉升过程中,因货物重心不稳,突然发生翻落,导致砸压到在重型仓栅式半挂车上的夏朋祥,在场人员见状立即开展救援并拨打110报警电话,120急救电话,在场人员将翻落的木线条叉升并垫高后,将夏朋祥抬至地面,1918分许,120急救人员到场,经现场检查,宣布夏朋祥死亡。

五、事故应急处置评估情况

(一)事故有关应急处置状况

事发后,现场有关人员立即开展救援并拨打110报警电话,120急救电话,迅速使夏朋祥脱离被砸压状态,1918分许,120急救人员到场检查,宣布夏朋祥死亡。

(二)事故应急处置评估意见

事故发生后,有关信息报送及时,救援迅速,现场处置得当,救援过程未发生次生衍生事故,经评估,该事故应急处置合理有效。

六、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

事故造成夏朋祥死亡,直接经济损失66万元。

2017918日,惠州市成品木业型材技术有限公司与夏朋祥的家属签订《和解协议》,赔偿各项费用共计66万元,919日,上述款项悉数支付完毕。

七、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

夏朋祥在木线条叉卸过程中在运输车辆上逗留;谢导未取得叉车特种设备作业人员资格证,违反安全操作规程,在未确认叉卸环境是否安全及确保货物重心平稳的前提下,对货物进行叉升,导致货物翻落砸压夏朋祥,是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

1、惠州市成品木业型材技术有限公司未建立安全生产责任制,未建立安全生产规章制度和安全操作规程,未建立生产安全事故隐患排查治理制度;2、惠州市成品木业型材技术有限公司安排未取得叉车特种设备作业人员资格证且未经必要的安全教育和技能培训的人员驾驶未经检验、未取得使用登记证的叉车;3、夏朋祥、谢导安全意识淡薄。以上是造成该起事故的间接原因。

(三)事故性质

该起事故是一起企业安全主体责任不落实,安全管理不到位,未及时排查消除生产安全事故隐患而导致的一般生产安全责任事故。

八、对有关事故责任单位和事故责任人的处理建议

(一)事故责任单位

惠州市成品木业型材技术有限公司,未建立安全生产责任制,未建立安全生产规章制度,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未及时排查并消除事故隐患,安排未取得叉车特种设备作业人员资格证且未经必要的安全教育和技能培训的人员驾驶未经检验、未取得使用登记证的叉车,管理上存在漏洞,间接导致该起事故的发生,对事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、第十三条第二款、第十五条、第三十三条和《厂内机动车辆监督检验规程》第三条第一款的规定,建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对惠州市成品木业型材技术有限公司依法给予行政处罚。

(二)事故责任人

1夏朋祥,安全意识淡薄,在木线条叉卸过程中在运输车辆上逗留,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

2、黄兰,惠州市成品木业型材技术有限公司法定代表人、总经理,作为该公司主要负责人,未建立本单位安全生产责任制,未建立本单位安全生产规章制度和安全操作规程,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事故隐患,安全管理工作不到位,未依法履行安全生产管理职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(五)项的规定,建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对黄兰依法给予行政处罚。

3、谢导,安全意识淡薄,未取得叉车特种设备作业人员资格证,驾驶叉车进行货物叉卸作业,在未确认叉卸环境是否安全及确保货物重心平稳的前提下,对货物进行叉升,导致货物翻落砸压夏朋祥,对事故的发生负有直接责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议由县公安局依法立案侦查。

九、事故防范和整改措施

事故发生后,县人民政府成立事故调查组,要求查清事故原因、性质,追究相关责任单位和责任人的责任,并要求认真总结教训,防止同类事故再次发生,我们主要做了以下工作:

(一)因惠州市成品木业型材技术有限公司发生事故,存在重大安全隐患,无法保障安全生产,县安全监管局已依据相关法律法规,对该公司作出现场处理措施决定,责令其暂时停产停业。

(二)责成县质监局认真贯彻落实县安委办有关场(厂)内专用机动车辆安全整治行动工作部署,切实开展县域内特种设备(叉车)专项整治活动,对叉车未经办理使用登记,擅自投入使用及叉车作业人员未取得特种设备作业人员资格证上岗作业的行为进行全面整治,并将有关整治情况上报县安委办。

(三)责成惠州市成品木业型材技术有限公司要深刻吸取此次事故教训,要切实落实企业主体责任,依法履行安全生产管理职责,进一步建章立制,加强安全生产管理工作,及时发现、消除安全隐患;责成惠州金谷五金制品有限公司要与各承租单位明确各自的安全生产职责,要对各承租单位的安全生产工作加强统一协调和管理。

(四)责成罗阳镇政府督促辖区内生产经营单位落实主体责任,督促企业采取有效措施,消除安全隐患,确保生产安全。

 

 

附件:本调查报告所援引的法律依据。

 

 

 

博罗县惠州市成品木业型材技术有限

公司“9·16”事故调查组

                          201718

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

本调查报告所援引的法律依据

 

中华人民共和国安全生产法

 

    第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化监事,提高安全生产水平,确保安全生产。

 

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

(一)建立、健全本单位安全生产责任制;

(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;

(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;

(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;

(七)及时、如实报告生产安全事故。

 

第三十八条  生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。

……

中华人民共和国特种设备安全法

 

第十三条  ……

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员,并对其进行必要的安全教育和技能培训。

 

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格,方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度,保证特种设备安全。

 

第十五条  特种设备生产、经营、使用单位对其生产、经营、使用的特种设备应当进行自行检测和维护保养,对国家规定实行检验的特种设备应当及时申报并接受检验。

 

第三十三条  特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内,向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记,取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

 

 

厂内机动车辆监督检验规程

 

第三条 新增以及经大修或者改造的厂内机动车辆,投入使用前,应当按照本规程规定的内容进行验收检验;在用厂内机动车辆应当按照本规程规定的内容,每年进行一次定期检验。遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的厂内机动车辆,以及停止使用一年以上再次使用的厂内机动车辆,进行大修后,应当按照本规程规定的内容进行验收检验。

……

来源: 时间: 2018-01-23